Диагностика и лечение кисты поджелудочной железы

Киста головки поджелудочной железы— частая локализация при этой патологии. Любое кистовидное образование обнаруживается как находка на УЗИ при обследовании пациента по другому поводу. Помимо головки, полость с жидкостью выявляется в любой части ПЖ. Распространенность этого заболевания в последние годы возросла в несколько раз. Согласно статистике, подвержены патологии, в основном люди молодого возраста. Существует связь с ростом заболеваемости панкреатитом алкогольной, посттравматической этиологии. Одна из трудностей диагностики заключается в том, что длительное время отсутствуют симптомы кисты поджелудочной железы. Появляются они при достижении полостью огромных размеров. До этого времени пациент может жить, не подозревая о наличии у него кисты.

Что такое киста поджелудочной железы?

Киста ПЖ — это жидкостное образование, развивающееся в ткани или на поверхности органа, отграниченное от остальной паренхимы капсулой. Код по МКБ-10 — к.86.2. По виду напоминает пузырь, наполненный жидкостью. До настоящего времени не выработано единого мнения по поводу определения патологии. По мнению одних авторов, содержимое полости – панкреатический секрет, но некоторые считают, что внутри образования может находиться некротизированная ткань, кровь, воспалительный экссудат. Согласно отдельным классификациям, последние относятся к осложнениям панкреатита и называются псевдокистами.

Но во всех случаях к условиям, при которых образуется киста, относятся:

• повреждение ткани;
• затрудненный отток поджелудочного сока;
• локальное нарушение кровообращения.

Причины патологии

Существует несколько причин, приводящих к формированию полостных образований в ПЖ:

• аномалии развития (например, врожденная непроходимость панкреатических протоков);
• острый панкреатит (85% случаев);
• травма, когда происходит механическое повреждение ткани ПЖ и кровоизлияние в паренхиму (14%);
• гельминтозы (эхинококкоз, цистицеркоз);
• инфаркт ПЖ;
• закупорка протоков ПЖ (ретенционная киста);
• опухоли.

К формированию кисты приводят некоторые факторы риска:

• вредные привычки (алкоголизм — 68%, табакокурение);
• ожирение — 33%;
• желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — 14%;
• сахарный диабет — 15%;
• оперативные вмешательства;
• неправильное питание;
• кальцинаты в паренхиме ПЖ.

Классификация кист ПЖ

По морфологическим признакам все кисты ПЖ можно классифицировать на:

• истинные;
• ложные (псевдокисты) – приобретенные.

Истинная киста редко бывает больших размеров, в связи с этим обнаруживается нечасто и, как правило, случайно. Диагностируется у каждого пятого больного. Ее стенки состоят из эпителиального слоя (в отличие от псевдокисты, у которой стенками является фиброзная ткань). Из-за небольших размеров не происходит сдавливания окружающих тканей, не наблюдается внешних проявлений. Если истинная киста образовалась в результате врожденной патологии, образуется вялотекущее невыраженное воспаление и фиброзное перерождение тканей ПЖ: нормальные клетки ПЖ заменяются соединительнотканными. Помимо этого, истинная киста бывает:

• воспалительной;
• паразитарной;
• травматической
• неопластической.

Псевдокиста является результатом:

• воспалительных заболеваний ПЖ (чаще всего – панкреатита);
• травмы.

Для обозначения полостных образований с жидкостью, которые возникли как осложнение панкреатита, используют Атлантскую классификацию и выделяют:

• острую;
• подострую кисту;
• абсцесс ПЖ.

Они отличаются наличием стенок и содержимым:

• в остро возникших полостях собственные стенки не до конца образованы, их роль выполняет ткань самой ПЖ, протоки, околопанкреатическая клетчатка, примыкающие органы;
• хронические кисты имеют собственные стенки из фиброзных клеток;
• абсцесс – это полость, возникшая при панкреонекрозе или осложнении уже имеющейся кисты, заполнена гноем.

Кистозные образования могут располагаться в области:

• головного конца;
• тела;
• хвостовой части;
• диффузно занимать весь орган.

Расположение кисты возможно на поджелудочной железе и внутри органа, в его паренхиме. Выделяют также:

• одиночные;
• множественные кисты.

Симптомы кистозных образований на поджелудочной

Клиническая симптоматика имеющейся кисты в ПЖ зависит от:

• параметров;
• места расположения;
• причин ее образования.

Среди наиболее частых симптомов кисты поджелудочной железы выделяются:

• болевой;
• диспепсический;
• сдавление тканей соседних органов.

Киста диаметром до 5 сантиметров существует бессимптомно, поскольку не нарушает структуру соседних органов или нервных стволов. Больной не чувствует даже дискомфорта и не подозревает о патологии.

Боль

Крупная киста сопровождается болью. Симптом характеризуется светлым промежутком: самочувствие улучшается на непродолжительное время после развившегося острого панкреатита или травмы.

Выраженный болевой симптом появляется во время образования псевдокисты при панкреонекрозе и может быть связан с деструктивным процессом в ткани. Постепенно боль уменьшается, остается дискомфорт. В сочетании с данными истории болезни (травма или панкреатит в анамнезе) это позволяет заподозрить кистозное образование.

Если боль усиливается, появляется гипертермия и интоксикация, можно думать о разрыве кисты.

При увеличении полости сдавливается солнечное сплетение. Возникают интенсивные боли с иррадиацией в поясницу, усиливающиеся даже при давлении тесной одежды. Купировать их можно только наркотическими альгетиками. Уменьшается в положении лежа на боку с подтянутыми к животу коленями.

Диспепсия

Киста ПЖ может проявляться диспепсией, которая выражается:

• подташниванием;
• рвотой (в конце болевого приступа);
• неустойчивым стулом — запором, поносом;
• метеоризмом.

Если образование достигает значительных размеров, снижается внешнесекреторная функция ПЖ из-за повреждения большого количества клеток, вырабатывающих поджелудочный сок с ферментами. Это приводит к нарушению всасывания в кишечнике питательных веществ и снижению веса, даже если человек съедает достаточное количество пищи.

Синдром сдавления

При больших размерах, особенно при наружном расположении кисты на поверхности ПЖ, сдавливаются близлежащие органы:

• при воздействии на воротную вену появляются отеки голеней, стоп;
• при пережатии мочеточника нарушается отток мочи, происходит задержка мочеиспускания;
• при давлении на петли кишечника развивается частичная непроходимость;
• желудок сдавливается кистой больших размеров в головке, развивается механическая желтуха с ее проявлением в виде иктеричности кожных покровов и склер.

Желтуха, сопровождающаяся мучительным зудом, усиливающимся по ночам, ахоличным калом, темной мочой.

Диагностика патологии

Данные лабораторных исследований для диагностики кисты неспецифичны, поэтому малоинформативны. Изменения в анализах указывают на воспаление в паренхиме. Поэтому основные методы выявления кисты ПЖ – функциональные:

• обзорная рентгенография брюшной полости;
• УЗИ – определяет размер, количество образований, наличие осложнения;
• МРТ, КТ – более точно оценивают параметры и взаимосвязь кисты с протоками и окружающими органами;
• сцинтиграфия (с использованием радионуклидов) – уточняет локализацию полости в ткани железы;
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкретография) подробно показывает структуру образования и связь с главными протоками, но ее проведение опасно инфицированием.

При обзорной рентгенографии выявляется смещение любого органа с его нормального месторасположения. Это расценивается как косвенный признак полости с жидкостью огромных размеров в ПЖ. Также можно обнаружить мелкий камень в зоне бывшего некроза после перенесенного панкреатита.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования не представляют особой ценности, поскольку никак не характеризуют кистозное образование. С их помощью выявляется наличие воспаления либо нарушение инкреторной функции (гипергликемия) как результат длительно существующей кисты в хвосте.

Изучаются общий анализ, биохимические показатели крови и мочи, сахар. При патологии выявляется повышенная СОЭ, лейкоцитоз, высокий билирубин и его фракции, амилаза, повышенная щелочная фосфатаза.

Инструментальная диагностика

Эффективными методами выявления кист ПЖ являются УЗИ и КТ.

УЗИ – доступный и безопасный метод, позволяющий без специальной подготовки и осложнений проводить диагностику. Его легко переносит даже ребёнок любого возраста, поэтому исследование получило хороший отзыв врачей всех специальностей.

Во многих случаях можно обойтись результатами, полученными в ходе проведения УЗИ, – это скрининговый метод, который назначается в первую очередь. Можно установить категорию обнаруженного образования: является оно жидкостным (кистой) или плотным.

Протокол исследования включает подробное описание кисты:

• размеры;
• локализацию;
• распространенность;
• связь с протоками или другими органами и сосудами.

В нем содержатся выводы с указанием, что могут означать полученные результаты.

Для более детального обследования, если после проведенного УЗИ диагноз остается неясным, назначается МРТ или КТ (если есть противопоказания к проведению МРТ). Эти методы намного чувствительнее, выявляют полости от 2 см, дают возможность видеть исследуемый орган в трехмерном изображении, подробно указывают на связь кисты с сосудами и другими органами.

Обзорная рентгенография, помимо смещения органов, выявляет кальцификаты или отдельные очаги солей кальция даже в стенке кисты.

ЭРПХГ – опасный метод, поскольку вводимый в вирсунгов проток контраст в направлении, препятствующем току поджелудочного сока, вызывает обострение воспалительного процесса.

Ангиография используется редко, но в сложных случаях дает возможность уточнить характер изменений в тканях железы.

Инвазивные методы

При неясном диагнозе используются инвазивные (нарушающие целостность кожных покровов) манипуляции:

1. ЭРХПГ применяется для исследования протоков железы (холедоха и вирсунгова) и взятия материала для биопсии. Существует высокая вероятность обсеменения организма раковыми клетками, если они обнаружатся.

Метод устанавливает связь полостного образования с панкреатическим протоком. Состоит из последовательного проведения эндоскопического и рентгенологического исследований. Сначала в просвет ДПК вводится эндоскоп со специальной боковой оптикойи подачей с помощью катетера контраста через устье фатерова сосочка. Затем с помощью рентгеновского оборудования проводятся снимки. На их основании верифицируется диагноз. При необходимости с помощью этого метода берется биоптат для изучения. Но чаще всего забор материала проводят чрескожным способом иглой или с помощью биопсийного пистолета.

2. Лапароскопия основана на осмотре органа прибором с оптикой, который вводится в брюшную полость через разрез (его примерный диаметр – 0,5-1 см) в брюшной стенке. Возможен одномоментный забор тканей для дальнейшего гистологического исследования и проведения дифференциальной диагностики. Для этого делается дополнительный разрез для введения еще одного инструмента.
3. Биопсию проводят для уточнения строения образования, подтверждения или исключения злокачественности.

Лечение кисты поджелудочной железы

Бессимптомное полостное образование не лечится оперативным путем. При истинной кисте существует вероятность, что она сможет рассосаться. Это происходит после исчезновения или уменьшения источника ее возникновения (воспаления, дегенеративного процесса), даже если не проводились никакие лечебные мероприятия.

При множественных кистозных образованиях медикаментозное лечение неэффективно. Избавиться от них, независимо от области локализации, можно хирургическим путем. Операция не предусмотрена при выявленных единичных кистах до 3–5 см, если они бессимптомны. Но при обнаружении признаков озлокачествления киста даже незначительных размеров должна быть удалена для предупреждения метастазирования. Иначе в дальнейшем она может грозить смертью при любом сроке своего развития.

Прогноз при выявленной кисте малоутешителен, поскольку избежать проведения оперативного вмешательства практически невозможно.

Консервативное лечение

Терапевтическое лечение кистозного образования направлено на коррекцию основного заболевания ПЖ и проводится при наличии:

• одиночного образования;
• четкого контура;
• размеров до 2 см.

Во всех остальных случаях применяют хирургические методы.

Консервативное лечение заключается в назначении симптоматической терапии имеющегося воспаления в самой железе или желчном пузыре, желудке, ДПК. Направлено на уменьшение боли, снижение секреции поджелудочного сока с ферментами. С этой целью используются:

• ИПП – ингибиторы протонной помпы (Пантапразол, Омепразол);
• замещающая ферментная терапия (Креон, Мезим-форте);
• спазмолитики (Но-Шпа) и анальгетики.

Применение энзимов необходимо для нормального пищеварения и уменьшения функциональной нагрузки на ПЖ. При нарушении углеводного обмена применяются сахароснижающие препараты. Все лекарственные средства назначаются врачом, каждая таблетка подбирается индивидуально.

Лечение истинных кист

Если верифицирована истинная киста диаметром 3-5 см, которая протекает без жалоб и симптомов, не провоцирует осложнений, применяется консервативное лечение, дается рекомендация по применению диеты. Больной наблюдается на протяжении 1,5 мес. При условии отсутствия роста кисты в течение этого времени корректируется диета и объясняется необходимость проведения УЗИ 1-2 раза в год.

Образование диаметром больше 6 см лечится хирургическим методом, поскольку со временем ее размеры увеличиваются и провоцируются различные осложнения.

Лечение ложных кист

Выявленная псевдокиста размером до 5 см при наличии острого панкреатита не вызывает никаких жалоб и может самостоятельно рассасываться. Примерный срок этого процесса составляет 3-4 месяца.

Если ложная киста наблюдается при хроническом воспалительном процессе в железе, самостоятельно она исчезает очень редко. Ее максимальный размер – 40 см. При таких параметрах возможно ее прорастаниев сосуды, что приводит к кровотечению со смертельным исходом. Поэтому применяются хирургические методы лечения:

1. Удаление кисты с частью ПЖ.
2. Марсупиализация (с латинского marsupium — сумка): кисту рассекают и вычищают, а края ее стенки вшивают в края разреза брюшной стенки. В дальнейшем бывшая полость образования гранулируется, на ее месте образуется рубец. Операция относится к инвазивным методам лечения. В последние годы проводится нечасто из-за длительного заживания и высокой вероятности образования свищей. Используется при эхинококкозе или в случае большой псевдокисты, спаянной с соседними органами, когда ее удаление приводит к повреждению этих органов.
3. Энуклеации (вылущивание).

Хирургические методы лечения

В зависимости от тяжести состояния, нарушений в тканях ПЖ проводится оперативное лечение. Показаниями к хирургическому вмешательству являются:

• кисты, превышающие 6 см;
• наличие процессов озлокачествления;
• проникновение псевдокисты в брюшную или плевральную полость;
• нагноение.

Для оперативного лечения используются 3 метода:

• резецирование;
• дренирование;
• лапароскопия.

При поражении брюшной или плевральной полости применяется метод внешнего дренирования кисты и пораженных полостей. Недостатком метода является высокий риск развития панкреатического свища.

В случае выявления нагноения кистозного образования проводится экстренное вмешательство. В процессе проведения хирургического вмешательства промывается полость и выводится дренаж.

Внутренний дренаж полости с жидкостью осуществляется благодаря созданию анастомоза между кистой и желудком или кишкой. Этот метод безопасный и физиологичный, значительно улучшает самочувствие пациента — таким образом обеспечивается выведение содержимого кисты, купирование боли, снижается возможность рецидива.

Цистоэнтэростомия – разновидность хирургического лечения: полость кисты вскрывают и опорожняют с обработкой 96% этиловым спиртом. Затем создают анастомоз с кишечником.

При огромных размерах полости производится ее резекция с прилегающей частью органа. Объем удаленных тканей зависит от размера кисты и изменения ткани.

Малоинвазивные операции

Все большую актуальность в лечении приобретают малоинвазивные вмешательства. Однако, несмотря перспективность этих методов, они нередко приводят к развитию осложнений.

Лапароскопический метод заключается в проведении 3-4 небольших разрезов на животе, после чего под контролем изображения на экране от лапароскопа манипуляторами, которые вводятся через отверстия, осуществляется операция. Лапароскопия применяется для удаления единичных кист большого размера. При ее проведении исключено инфицирование брюшной полости и раны. Из-за небольших разрезов не образуются послеоперационные грыжи. Боли пациент практически не испытывает, поэтому сильные наркотические препараты не назначаются, достаточно обычных анальгетиков. Восстановительный период занимает короткий промежуток времени: выписка из стационара происходит максимум через неделю.

В последние годы разработана новейшая технология лечения NOTES. Она позволяет удалять кистозные образования в ПЖ доступом через естественные отверстия организма. При ее выполнении не делается ни единого разреза. В связи с высокой стоимостью оборудования это лечение проводится всего лишь в нескольких клиниках. В нашей стране такая аппаратура имеется в клинике в Новосибирске.

Полостные операции

Иногда приходится проводить лечение полостных образований открытым способом — с применением лапаротомии. Это тяжелые полостные операции с осуществлением большого разреза на брюшной стенке. Такой доступ выполняется, когда предстоит большой объем операции с удалением части ПЖ или всего органа:

• дистальная резекция ПЖ (при наличии полостных образований больших размеров в теле и хвосте);
• дренирование нагноений;
• полная панкреатэктомия;
• удаление головки.

Показанием к полной резекции ПЖ являются множественные полости с жидкостью на всем ее протяжении.

Народные способы лечения

Многие пациенты самостоятельно используют различные методы народной медицины для лечения кистозных полостей в ПЖ, считая, что они смогут приостановить дальнейший рост образования и предупредить появление новых. С этой целью используют различные лекарственные травы (чистотел, бессмертник, ромашку), прополис, мумие. Необходимо помнить, что главным условием лечения любыми народными средствами, даже, казалось бы, самыми безобидными, является предварительная консультация врача. ПЖ является нежным и чрезвычайно чувствительным органом, поэтому врач должен оценить соотношение пользы и вредных последствий. Например, прополис — «пчелиный клей» – нельзя применять самостоятельно без согласования с врачом, поскольку он может вызвать тяжелую аллергическую реакцию. При его приеме необходимо придерживаться строгой дозировки и длительности применения даже людям, несклонным к аллергии. Спиртовые настойки, которые готовятся из лекарственных растений, при любой патологии ПЖ категорически противопоказаны.

Профессор И.П. Неумывакин предложил лечение кисты ПЖ в домашних условиях с применением соды и перекиси водорода, объясняя лечебный эффект влиянием на организм кислорода, выделяющегося из перекиси. Он считал эти средства универсальными и сравнивал их по силе воздействия с иммуностимуляторами. Учитывая побочные действия, особенно при имеющихся заболеваниях желудка, этот метод не стоит применять самостоятельно. Утверждение об излечении им кисты и даже рака сильно преувеличено.

Подобная терапия ни в коем случае не может исключать традиционную, особенно если кисту необходимо оперировать. Учитывая высокий риск осложнений прикистозных образований большого размера, лечение, не подтвержденное методами доказательной медицины, не может использоваться.

Диета при патологии

При наличии кистозного образования в ПЖ частью лечения является правильное питание. Назначается диетический стол № 5 по Певзнеру. Он исключает употребление жирного, острого, жареного, копченого. Еда должна быть теплой, измельченной, питаться нужно маленькими порциями 4-6 раз в день. Это снизит функциональную нагрузку на ПЖ и позволит избежать повреждения ткани с образованием кисты или дальнейшего ее роста. Длительность диеты, список запрещенных продуктов, конкретное меню назначит врач, учитывая в клиническую ситуацию.Ограничения в питании соблюдаются в течение нескольких месяцев, иногда их приходится соблюдать всю жизнь.

Прогноз после лечения и профилактика кисты ПЖ

Прогноз при имеющейся кисте ПЖ зависит от:

• причины развития;
• своевременности диагностических мер;
• метода применявшегося оперативного лечения.

Профилактика сводится к отказу от употребления спиртосодержащих напитков, своевременности адекватного лечения патологии органов пищеварения, рациональному питанию.

Последствия и осложнения кисты на поджелудочной

При несвоевременном выявлении полостное образование солидного размера представляет опасность из-за осложнений, которые, по статистике, составляют 10-55% всех случаев в виде:

• нагноения;
• перфорации;
• кровотечения;
• свищей;
• перитонита.

Если ее своевременно не вылечить, возможно развитие тяжелых последствий:

• киста может лопнуть:
• образование малигнизируется.

Даже если кисту убрать хирургическим путем, остается риск рецидива.

Лечение в клиниках России и за рубежом

Больших успехов в лечении кист ПЖ достигли в Израиле, Германии, США. Высокий уровень развития медицины, современные медицинские технологии позволяют выявлять эту патологию на самых ранних стадиях и успешно ее лечить без осложнений. Применяющиеся для лечения только малоинвазивные методы. В Израиле используется роботизированная установка DaVinci, которая выполняет самые тонкие манипуляции с труднодоступной локализацией кисты в ПЖ.

В Москве лечение кисты ПЖ профессионально проводится в специализированных учреждениях: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Институте хирургии им. А.В. Вишневского. Чтобы избежать трагических последствий, важно обратиться к врачу при появлении первых признаков болезни.