Методы комплексного лечения панкреонекроза и шанс на выздоровление

Методы комплексного лечения панкреонекроза и шанс на выздоровление

Лечение панкреонекроза — важная проблема современной гастроэнтерологии, обусловленная тяжестью заболевания, необратимостью процесса, широкой распространенностью в молодом возрасте (70%). Выживаемость даже при своевременно назначенной адекватной терапии – 30–60%. При тотальном панкреонекрозе она стремится к нулю.

В связи со сложностью патологии, при которой наступает быстрое омертвение клеток, терапия назначается незамедлительно и сразу, как только заподозрен некроз поджелудочной железы. Используются все доступные методы, чтобы спасти орган и жизнь пациента — применяется комплекс лечебных мероприятий, включающий консервативные и оперативные методы.

Симптоматика заболевания

Причиной панкреонекроза является острый или хронический воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы.

Наличие панкреонекроза проявляется определенными симптомами, которые в совокупности дают возможность предположить наличие этого заболевания до проведения обследований.

Болевой симптом

Болит желудок

Локализация – левое подреберье с иррадиацией в поясницу, грудь, спину, плечо, в правую половину живота. Пациент характеризует боль как интенсивную, опоясывающего характера, без четкой локализации.

Чем больше изменена ткань железы, и распространен некротический процесс, тем меньше боль.

Это неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о том, что орган подвергся тотальной деструкции, и погибли нервные окончания. Интенсивность боли и других проявлений симптомокомплекса определяется степенью некроза.

Рвота

Одновременно с появлением боли появляется тошнота и рвота, не приносящая облегчения. В связи с воздействием эластазы на сосудистые стенки, в рвотных массах появляется желчь и прожилки крови.

Обезвоживание

сухость во рту

Неукротимая рвота вызывает обезвоживание. Клинические проявления пропорциональны степени дегидратации. Тяжелое обезвоживание проявляется:

  • серой сухой кожей, которая при взятии ее в складку не расправляется;
  • сильной жаждой и сухостью во рту;
  • уменьшением количества мочи вплоть до анурии (полного отсутствия мочи).

Метеоризм и запор

В связи с нарушением ферментной функции поджелудочной железы (энзимы переваривают ткани железы, и их поступление в луковицу двенадцатиперстной кишки резко ограничено), нарушается процесс пищеварения в кишечнике. Из-за дефицита ферментов гниение и брожение в толстом кишечнике усиливается, повышается газообразование, развивается метеоризм, ограничивается перистальтика кишечника – возникают запоры.

Интоксикация

Развивается интоксикация из-за гибели клеток и образования токсических продуктов распада. Проявляется:

  • повышением температуры;
  • головной болью;
  • резкой слабостью;
  • тахикардией;
  • снижением артериального давления;
  • одышкой;
  • признаками энцефалопатии.

Срочная госпитализация

больная под капельницей

Пациент при подозрении на панкреонекроз незамедлительно госпитализируется в стационар.

Больница должна иметь хирургическое отделение и палату интенсивной терапии, где до операции проводится комплексное лечение, направленное:

  1. на подавление самопереваривания, стремительно происходящего в тканях железы;
  2. стабилизацию общего состояния;
  3. ликвидацию клинической симптоматики токсемии;
  4. профилактику гнойно-септических осложнений.

Консервативное лечение заболевания

Если больной не в коме и возможно проведение консервативной терапии, то лечение начинается с обеспечения полного покоя и голодания. Назначается строгий постельный режим, запрещаются нагрузки (в том числе и ходьба), прием пищи.

В первые 5–7 дней назначается парентеральное питание специальными нутриентами, сбалансированными по составу белков, жиров, углеводов. Количество вводимых растворов и их состав рассчитывается индивидуально, с учетом тяжести больного, степени обезвоживания организма.

Параллельно проводится медикаментозное лечение, направленное:

  • на купирование боли для предупреждения болевого шока;
  • временное блокирование ферментной активности поджелудочной железы;
  • снижение секреторной функции желудка, желчного пузыря;
  • снятие спазмов и улучшение проходимости протоков;
  • подавление патогенной микрофлоры для профилактики или лечения инфицирования или развития токсемии;
  • детоксикацию — выведение токсинов, которые образуются в процессе распада клеток;
  • дезинтоксикацию;
  • профилактику развития кровотечений и подавление секреции органов пищеварения путем введения соматостатина — гормона роста гипоталамуса;
  • предупреждение развития инфекций.

Алгоритм лечения

автомобиль скорой

При появлении клиники панкреонекроза необходимо срочно вызывать скорую помощь. До приезда врача должен соблюдаться полный голод, холод на область поджелудочной железы и покой.

При сильном болевом приступе можно применить спазмолитик. Обезболивающий препарат до осмотра специалиста принимать не рекомендуется. Больной должен лежать. Боль уменьшается в положении на боку с подтянутыми к животу ногами.

Если нет показаний к неотложной операции при панкреонекрозе, пациента помещают в реанимационное отделение, где на протяжении 3 суток проводят интенсивную терапию. При отсутствии положительной динамики больной переводится в отделение хирургии, где решается вопрос о методах оперативного вмешательства.

В дальнейшем проводится реабилитация, включающая медикаментозную и диетотерапию, от которой во многом зависит состояние пациента и скорость его восстановления.

Медикаменты

Лечение лекарственными препаратами при панкреонекрозе проводится в условиях стационара, часто — в отделении реанимации. Лечебная тактика зависит от тяжести состояния пациента. Терапия включает в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление функций органов пищеварения. С этой целью применяются:

  • спазмолитики, холинолитики, анальгетики (Но-шпа, Папаверин, Платифиллин, Дротаверин, Баралгин, Кетанов) – с целью обезболивания;
  • новокаиновая блокада (используется Новокаин с глюкозой или Промедол, Атропин, Димедрол);
  • ингибиторы протеаз (Контрикал, Трасилол, Гордокс, Пантрипин) – для снижения активности ферментов;
  • искусственный соматотропин – гормон роста, вырабатываемый гипофизом (Октреоцид, Сандостатин) – применяется для торможения экзогенной функции органа; значительно уменьшает зону некроза, при профилактическом введении перед хирургическими манипуляциями снижается выработка энзимов железой;
  • препараты из группы ИПП (Париет, Контролок, Омез), блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов (Квамател, Циметидин) – применяют для снижения кислотности желудочного сока, который стимулирует выработку панкреатических ферментов;
  • антибиотик для лечения или предупреждения инфекции (группа цефалоспоринов и фторхинолоны) в сочетании с противомикробным препаратом (Метронидазол);
  • растворы электролитов и белковые препараты крови (Гемодез, Реополиглюкин, Полиглюкин, плазма, альбумин) – с целью борьбы с шоком используется инфузионный метод их введения;
  • антигистаминные препараты (Димедрол, Супрастин);
  • диуретики (Лазикс);
  • антиоксиданты (Мексидол) — вводятся внутримышечно, внутривенно или непосредственно в общий панкреатический проток, препятствуют образованию продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). ПОЛ вызывают необратимые изменения в клетках, приводящие к их гибели.

Нередко приходится проводить лечебный плазмаферез и/или перитонеальный диализ.

Хирургическое лечение

процесс операции

Во многих случаях при развитии панкреонекроза необходимо оперативное вмешательство. Оно проводится с целью:

  • удаления участков некрозированной ткани и геморрагического экссудата;
  • восстановления оттока поджелудочного сока;
  • дренажа полостей, заполненных гнойным или геморрагическим содержимым;
  • остановки кровотечения.

Широко применяется малоинвазивное (малотравматичное) хирургическое пособие под ультразвуковым, рентгенологическим, эндоскопическим контролем.

Реже используются:

  1. лапаротомия (вскрытие брюшной полости);
  2. люмботомия (хирургическое проникновение в забрюшинное пространство).

Лапаротомия – основная причина плохого прогноза. На фоне острой катастрофы в животе и возникшей недостаточности органов – это тяжелейшая травма приводит к образованию свищей и кровотечений, представляющих угрозу для жизни.

Закрытые вмешательства на органах с помощью специального оборудования проводятся широко. Возникающие в результате малоинвазивных хирургических манипуляций свищи (панкреатические, желчные, кишечные) хорошо лечатся антибиотиками при панкреонекрозе. Открытые хирургические операции требуются не всегда: они переводятся из основных методов во второстепенные, и их проводят в определенных ситуациях. Показания к экстренному хирургическому лечению:

  • тотальный или субтотальный некроз поджелудочной железы, когда существует угроза жизни больного;
  • гнойный перитонит;
  • панкреатогенный абсцесс.

При отсутствии таких состояний в течение 3 суток пациент получает консервативное лечение:

  • для восстановления гемодинамических показателей;
  • нормализации воспалительного процесса;
  • стабилизации общего состояния.

Но если такая терапия неэффективна, и процесс прогрессирует, это является показанием для срочного хирургического вмешательства.

реанимационное отделение

 

Хирургическое лечение включает:

  • секвестрэктомию – удаление некротизированной части органа;
  • панкреатэктомию – частичную или полную резекцию.

В процессе проведения операции иногда удаляют соседние пораженные органы:

  1. желчный пузырь;
  2. селезенку.

С этой целью проводятся лапаротомические вмешательства с широким доступом в брюшную полость.

Метод используется при установленном инфицированном панкреонекрозе или подозрении на него.

При зашивании ран накладывается узловой шов, имеющий ряд преимуществ:

  • надежность — если одна нить разорвется, другие будут удерживать края раны;
  • исключается распространение микробов вдоль линии узловых швов в случае инфицирования раны.

Часто необходимо повторное радикальное лечение из-за продолжения патологического процесса.

Малоинвазивные операции при некрозе поджелудочной

В современной хирургии стараются избегать полостных операций. По возможности пытаются обходиться консервативным лечением или малоинвазивными методами из-за высокого риска летального исхода в связи с развитием:

  • кровотечений;
  • проникновения инфекций;
  • повреждения пищеварительных органов.

Неизбежное удаление нормальных тканей железы и соседних органов вызывает глубокие нарушения экзогенной и эндогенной функции поджелудочной железы после проведенной операции и увеличение летальности.

Геморрагический панкреонекроз

Поэтому предпочтение отдается секвестрэктомии – удалению полостей, заполненных жидкостью. Их диагностируют при проведении УЗИ или другими методиками. Для предупреждения инфицирования и ухудшения общего состояния необходимо удалить экссудат. Дренирование позволяет не применять лапаротомию – под контролем УЗИ удаляют скопившуюся жидкость из полостей.

При стерильном некрозе применяются малоинвазивные методы:

  • санация лапароскопическим способом;
  • дренаж;
  • пункция.

Процедура называется пункцией или дренированием, учитывая, вынимает ли хирург иглу после инструментального вмешательства.

Пункция — это однократное откачивание жидкости. Применяется при наличии стерильного панкреонекроза, когда повторное появление экссудата исключено.

Дренирование применяется:

  • при инфицированном некрозе;
  • неэффективной пункции.

Игла при проведении дренирования остается на определенный срок с целью постоянного оттока жидкости. Иногда устанавливается несколько дренажных систем с иглами разного диаметра. Через них проводится промывание полостей антисептическими растворами.

Преимуществами малоинвазивных методов является снижение:

  • смертности из-за кровотечений, гнойных осложнений, операционной травмы;
  • осложнений из-за интраоперационных кровотечений;
  • вторичной внутрисекреторной недостаточности;
  • уменьшение инвалидизации пациентов;
  • образования грубых рубцов, пластики кожных ран и грыж.

Описание масштабных исследований в Клинике общей хирургии Ульмского университета (Германия), которые продолжались в течение 10 лет, свидетельствуют о том, что малоинвазивные методы не всегда эффективны, и клиническое улучшение может не наступить.

Шанс на выздоровление повышается, если некротические очаги небольших размеров, имеют четкие границы и наполнены жидкостью. При обширных деструктивных повреждениях такое лечение неоправданно.

Прямые хирургические операции

хирурги в операционной

При инфицированном панкреонекрозе возможно только оперативное лечение. Без операции пациент погибнет. Это самое страшное в хирургии осложнение.

Абсолютные показания к проведению оперативного лечения:

  • инфицированный некроз;
  • абсцесс железы;
  • перитонит;
  • забрюшинное гнойное воспаление;
  • инфицированная ложная киста (полость в железе).

Показания при отсутствии инфекции:

  1. отрицательный результат при проведении консервативной терапии на протяжении 3 суток;
  2. подозрение на инфицирование отдельных участков органа;
  3. распространение патологии в забрюшинное пространство.

Многолетняя научная работа (2000–2008 гг.) по изучению лечения тяжелых форм инфицированного панкреонекроза в Республиканской клинической больнице им. Н.А. Семашко показала, что терапия должна быть направлена на применение многокомпонентной консервативной терапии с адекватным оперативным дренированием забрюшинного пространства.

Уход и реабилитационный период

Восстановление функций органов пищеварения и общее состояние пациента после операции зависит от ухода. Ранний этап реабилитации (3 суток после оперативного вмешательства) больной человек лечится в палате интенсивной терапии, где контролируются жизненно важные показатели, гемодинамика:

  • АД;
  • глюкоза крови;
  • содержание электролитов;
  • уровень гематокрита.

При стабилизации состояния пациента переводят в общую хирургическую палату. Трое суток после операции соблюдается полное голодание. С 4–5 дня, помимо питья, назначается щадящая диета в рамках стола № 5п по Певзнеру. В дальнейшем режим и набор диетических продуктов расширяются.

Выписка из отделения проводится через 1,5–2 месяца. Потеря трудоспособности после операции сохраняется 3–4 месяцев, иногда больше.

Лечение после операции

 

опрос больной врачом

Дома на протяжении 2 недель пациенту прописывается:

  • постельный режим;
  • послеобеденный сон;
  • диетическое питание;
  • лекарства (ферментные препараты и при необходимости — сахароснижающие).

Нужный фермент подбирается индивидуально в каждом случае. Адекватная доза для большинства пациентов начинается от 25 тыс. в липазном эквиваленте. Обычно ее содержит одна таблетка. Сколько принимать лекарство, определит врач. Курс составляет 2–3 месяца, затем дозировка уменьшается в 2 раза и прием препарата продолжается еще на протяжении 2 месяцев.

Ребёнок получает аналогичную терапию, но рассчитывается она в зависимости от возраста.

Для повышения эффективности ферментной терапии и воздействия на воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы назначаются антацидные препараты (ИПП, блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов). Название препарата, его доза, кратность приема и длительность терапии этими лекарствами определяется гастроэнтерологом.

Через 2 недели рекомендуются короткие прогулки, которые постепенно увеличиваются. Чтение, просмотр телепередач, прогулки должны быть непродолжительными и прекращаться при ухудшении самочувствия.

В дальнейшем подключается лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение.

Диетотерапия

Диета является важной частью лечебного процесса. От ее соблюдения зависят сроки реабилитации и возникновение рецидивов болезни.

На 4–5 день после операции разрешаются:

  • протертые супы на овощном бульоне;
  • вязкие каши (рис, гречка);
  • омлет из половины яичного белка в день (желток запрещен).

Калорийность в первые 4–5 дней после операции составляет 600 ккал/сут.

Пить разрешается до 2,5 л в день:

  • минеральную щелочную воду без газа (Боржоми, Нарзан, Славяновская, Поляна Квасова);
  • слабо заваренный чай;
  • отвар шиповника, клюквы, смородины;
  • кисели;
  • компоты из сухофруктов.

Количество жидкости контролирует врач.

составление плана питания

В дальнейшем постепенно меню расширяется, калораж повышается. Рацион составляется индивидуально, но соблюдаются общие правила:

  • дробное питание — небольшие порции 6 раз в день;
  • пища измельчается, перетирается, употребляется теплой (холодная и горячая запрещена);
  • строго выполняются запреты в еде (жирное, острое, жареное, копченое и соленое исключается, противопоказана клетчатка в виде свежих овощей и фруктов);
  • постепенно повышается энергетическая ценность продуктов.

Диета назначается на длительный срок. В случаях тяжелой патологии ее приходится применять всю жизнь, поскольку вылечить полностью пораженную поджелудочную железу не удается. Любое нарушение провоцирует рецидив болезни и повторную операцию. Прогноз заболевания в таких случаях неблагоприятный, вплоть до летального исхода.

Народные средства для поддержания поджелудочной

полезный напиток

Панкреонекроз — жизнеугрожающее состояние с высокой смертностью, требующее неотложной медицинской помощи. В реабилитационном периоде назначается строгая диета, прием препаратов, без которых состояние может ухудшаться, и щадящий режим с ограничением нагрузок и полноценным отдыхом. Любой народный метод лечения при некрозе поджелудочной железы опасен возникновением аллергических реакций, обострением процесса.

Разрешаются отвары шиповника, смородины, клюквенный морс. Но в связи с сомнительным прогнозом заболевания рекомендуется строго придерживаться рекомендаций врача, не занимаясь самолечением.

Adblock detector