Виды, процесс и показания к операции на поджелудочной железе при различных патологиях

Операция на поджелудочной железе в некоторых случаях является приоритетным методом лечения и единственно возможным способом спасти больному жизнь. Строение железы, ее кровоснабжение и наличие большого количества протоков, соседство с важными органами пищеварения делает опасным любое вмешательство. Поэтому существует множество разновидностей хирургического лечения, используемых в неотложных ситуациях и в плановом порядке.

Зачем необходима операция на поджелудочной?

Хирургическое лечение панкреатита направлено на удаление патологической ткани, зон некроза. Это необходимо:

• для предупреждения дальнейшей гибели клеток и развития осложнений, опасных для жизни;
• для сохранения функций поджелудочной железы (ПЖ);
• для снижения интоксикации организма продуктами распада тканей;
• для стабилизации патологического процесса — остановки прогрессирования болезни.

Радикальные методы при патологии поджелудочной железы применяются с целью:

• устранения первопричины заболевания или ее тяжелых последствий;
• прекращения боли;
• нормализации оттока панкреатического сока и желчи в просвет тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишки).

Хорошим результатом операции при панкреатите является уменьшение боли на 2—3 день после радикального вмешательства.

Любое противопоказание для операции на ПЖ (сахарный диабет с высокой гликемией и глюкозурией, латентная безболевая форма панкреатита, нарушение механизма адаптации и выраженные расстройства метаболизма у пожилых) приводит к тому, что пациенту пожизненно приходится принимать инсулинотерапию и ферментные препараты. При этом состояние больного не улучшается.

Показания к хирургическому вмешательству

Поджелудочная железа является органом, который реагирует на любое физическое воздействие: даже незначительная хирургическая манипуляция может вызвать ухудшение состояния в связи с легкой ранимостью тканей. Это связано с анатомическим строением ПЖ: она состоит из железистых клеток, соединительной ткани, большого количества сосудов и протоков. Последние образуют густую сеть, которая осложняет наложение швов. В связи с длительным рубцеванием, может возникнуть кровотечение, образоваться свищ.

Поэтому проведение любой операции на ПЖ имеет строгие показания:

• осложненный панкреатит (геморрагический, панкреонекроз, абсцесс);
• неэффективность длительного, на протяжении нескольких лет консервативного лечения панкреатита с выраженным болевым синдромом;
• деструктивный и билиарный (возникший вследствие патологии желчного пузыря и печени) панкреатит;
• осложнения, сопровождающиеся обтурационной желтухой (при индуративном и псевдотуморозном панкреатите), асцитом;
• появление признаков перитонита;
• камень, опухоль, стеноз, перекрывающий общий проток;
• кальцинат в просвете желчного протока;
• псевдокисты больших размеров (больше 5 см);
• необратимые фиброзные изменения в паренхиме ПЖ;
• подозрение на рак.

Неотложное оперативное вмешательство проводится в случае острых состояний, обусловленных:

• разрывом кисты;
• кровотечением в полость кисты или просвет ДПК;
• острой травмой живота в проекции ПЖ.

Но также существуют относительные показания к проведению хирургического лечения — это панкреатит, развившийся на фоне патологии органов ЖКТ. Чаще всего оперативное вмешательство показано пациенту с резким обострением панкреатита, если у него имеется:

• калькулезный холецистит;
• заболевания желудка, ДПК;
• хронический колит.

Учитывая анатомическую близость и общее кровообращение ПЖ с двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и селезенкой, при поражении ПЖ иногда приходится удалять соседний орган.

Помимо этого, расположение поджелудочной железы рядом с жизненно важными структурами (желчные протоки, аорта, верхняя полая вена, почечные ворота с артерией и веной) приводит к тому, что в некоторых случаях оперирование приводит к попаданию агрессивных ферментов в окружающие ткани и сосуды и самоперевариванию органов пищевыми энзимами либо к шоку.

В период полного подавления воспаления в ПЖ проводится плановая операция. Ее цель — предупредить рецидивирование заболевания. Сделать операцию в плановом порядке можно после глубокого обследования. Стоимость операции зависит от сложности и объема вмешательства. В связи с частыми осложнениями, рекомендуется выбирать для лечения крупный медицинский центр, где есть необходимое оборудование и специалисты высокой квалификации.

Диагностические мероприятия и предоперационный период

Проведение любой операции на ПЖ представляет трудности из-за анатомических и топографических особенностей органа и опасности тяжелых осложнений. Для их предотвращения необходима подготовка к хирургическому вмешательству. С этой целью проводятся лабораторные и функциональные исследования. На основании их результатов решается вопрос, когда будет проводиться радикальное лечение, выбирается тактика, тип операции и техника ее проведения.

Обязательными являются анализы крови и мочи:

• общеклинические;
• на сахар (это исследование с целью контроля инкреторной функции ПЖ необходимо проходить не только диабетику, но и каждому пациенту);
• онкомаркеры (при подозрении на злокачественную опухоль);
• биохимические — амилаза, билирубин и трансаминазы крови, общий белок и фракции;
• маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ, ИППП.

К методам инструментальной диагностики относятся:

• УЗИ ОБП и ЗП (органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
• КТ;
• МРТ (магнитно-резонансная холангиопакреотография);
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреотография — для изучения состояния протоков при наличии в них конкрементов, проводится с контрастированием, дает максимальную информацию об имеющихся конкрементах;
• биопсия — назначается в редких случаях в связи с тем, что после процедуры взятия материала может возникнуть кровотечение или сформироваться свищ. В основном операцию проводят сразу, удаляя ПЖ без проведения этой манипуляции.

Виды оперативного вмешательства на поджелудочной железе

Патология ПЖ изучается в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова, где разработаны многие инвазивные и медикаментозные методики.

Лечение имеет некоторые ограничения в связи с тем, что при любом показании к хирургическому вмешательству операция не должна быть тяжелее самого заболевания. Это значит, что необходим оптимальный объем радикального воздействия на ПЖ с учетом индивидуальных особенностей пациента в каждом конкретном случае.

Все виды вмешательств в зависимости от их объема и способа проведения классифицируются на органосохраняющие или с удалением части или полностью ПЖ:

• прямые — частичная, субтотальная или тотальная резекция ПЖ, капсулотомия;
• непрямые — дренаж желчевыводящих путей, операции на органах ЖКТ, нервных стволах.

В зависимости от истории болезни, состояния пациента, изменений в тканях ПЖ проводятся хирургические манипуляции с использованием различных методик.

Объем операции зависит от патологии ПЖ:

1. При травме вскрывается сальниковая сумка, удаляется кровь, поврежденные ткани, секрет ПЖ. Затем ткань ушивается, производится ушивание сосудов и установка дренажа.
2. В результате полного разрыва ПЖ основной проток сшивают или накладывают anastomosis (сообщение) между тощей кишкой и железой. После операции производят дренирование сальниковой сумки.
3. Крупные камни извлекают из ткани ПЖ, проводят дренаж протока и ушивание.
4. При наличии множества камней их удаляют, сужения рассекают и накладывают анастомоз — сообщение между железой и тонкой кишкой.
5. Если обнаружен свищ (наружный или внутренний патологический ход), проводят его иссечение с выведением наружу дренажа либо формируют искусственное соустье между кишечником и поджелудочной железой.
6. По жизненным показаниям проводится тотальное удаление ПЖ. Это связано с агрессивным воздействием панкреатического сока с содержащимися в нем ферментами, которые при попадании в кровяное русло вызывают шок, на соседние органы — их самопереваривание.

Все оперативные вмешательства могут проводиться:

• открытым способом — с лапаротомией (большой разрез на передней брюшной стенке от симфиза до мечевидного отростка грудины);
• малоинвазивным — с использованием лапароскопического метода (несколько разрезов размером 0,5–1 см проводятся на животе, через одно из них вводится специальный зонд с окуляром — лапароскоп, через другие отверстия — манипуляторы, при помощи которых выполняется сама операция).

Лапароскопия может делаться под контролем изображения, выведенного на экран. После такой процедуры резко сокращается послеоперационный период, сроки пребывания в стационаре и реабилитация, значительно снижается риск развития осложнений.

Малоинвазивные методы

К современным прогрессивным методикам удаления опухолей ПЖ относятся бескровные операции:

• радиохирургия — с использованием мощного облучения посредством кибер-ножа;
• криохирургия — замораживание опухоли;
• лазерохирургия;
• фиксированный ультразвук.

Кроме кибер-ножа, все технологии выполняются через зонд, введенный в просвет ДПК.

Новейшие технологии

В Национальном институте хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова разработаны и успешно проводятся миниинвазивные вмешательства на протоках желчного пузыря и ПЖ с использованием рентгенэндоскопической хирургии. Операция длится от 15 минут до 1,5 часов, независимо от тяжести процесса, является практически бескровной, поскольку используются высокотехнологичные инструменты: дуоденфиброскоп с боковой оптикой, который вводится через рот. Толщина инструмента для манипуляций на протоках, сфинктерах и сосудах — 1,8 мм, а его входного отдела – 0,5 мм. Электронож рассекает и сразу коагулирует ткань, исключая кровотечения. В суженую часть протока вводится специальный нитеноловый стент со свойствами памяти, имеющиеся камни извлекаются. При опухолевом поражении протока стент продлевает жизнь пациента от 3 месяцев до 3 лет.

При невозможности проведения по разным причинам радикальных операций установка саморасширяющихся стентов — очень эффективный лечебный лапароскопический метод, получивший самый лучший отзыв специалистов.

Внутрипросветные (эндолюминальные − проводящиеся в просвете мелких протоков ПЖ и желчного пузыря) диагностические и оперативные вмешательства с помощью эхоэндоскопов (эндоскоп с УЗИ—сканером) позволяют выявлять и удалять злокачественные новообразования на ранних стадиях. Такие вмешательства хорошо переносит и взрослый человек, и ребенок.

Новейшая технология NOTES позволяет проводить оперативное лечение патологии желчного пузыря, удалять кисты и опухоли поджелудочной железы доступом через естественные отверстия организма. Ни единого разреза на брюшной стенке не делается. В связи с высокой ценой оборудования, не все клиники могут его иметь. Такая эндоскопическая аппаратура имеется в Новосибирске, где осуществляются подобные вмешательства при патологии органов брюшной полости.

Операции, необходимые при остром течении панкреатита

При развитии острого панкреатита больного немедленно госпитализируют в больницу, где имеется хирургическое отделение, при необходимости, проводится раннее оперативное вмешательство. Приступ не всегда является абсолютным показанием к хирургическому лечению острого панкреатита. Орган удаляют, если:

• начинается некроз тканей;
• патология не поддается консервативному лечению, и за 2 суток активной терапии состояние пациента ухудшилось;
• развился острый панкреатит с нарастающим отеком, и начинается ферментативный перитонит вследствие закупорки большого соска ДПК, в дальнейшем – гнойный — проводится экстренная (в первые часы приступа) или срочная (в первые дни обострения) операция.

Отсроченное оперативное вмешательство (на 10—14 день от начала приступа) осуществляется при расплавлении и отторжении некротических участков ПЖ.

Если при нарастающем панкреонекрозе своевременно не проведено хирургическое вмешательство, в 100% случаев наступает смерть.

Применяются следующие виды оперативного лечения:

• дистальная резекция ПЖ — на теле и хвосте органа;
• корпокаудальная резекция — удаление раковой опухоли на теле и хвосте;
• некрэктомия — удаление отмерших участков железы;
• дренирование мест с нагноениями — абсцессов, кисты, других образований;
• полная панкреатэктомия — удаление всей ПЖ;
• резекция головки железы.

Хирургия псевдокист поджелудочной железы

Осложнением острого панкреатита, к которому применяется операционный метод лечения, является ложная киста — полость, заполненная панкреатическим соком, некротическими массами, возможно, кровью. Стенки ее представлены плотной соединительной тканью, внутренняя поверхность не выстлана эпителием, поэтому киста названа псевдокистой.

Ложная киста максимально достигает 40 см, она может врасти в крупный сосуд и вызвать кровотечение с летальным исходом. Если размеры образования меньше 5 см, нет ни одного клинического симптома. Является случайной находкой на УЗИ, КТ, МРТ, проводимых по другому поводу.

При появлении жалоб (тупые боли, тошнота, тяжесть в желудке) псевдокиста удаляется с частью поджелудочной железы. Возможно проведение энуклеации (вылущивание) кисты, ее внутреннее или внешнее дренирование под контролем УЗИ.

Резекция части поджелудочной железы или полное удаление

Операции на паренхиме ПЖ могут проводиться 2 способами:

• резекция части органа;
• панкреатоэктомия — полное удаление железы.

При обнаружении патологии (опухоль, киста, камень, некротизированный участок) оперируют головку, тело или хвост железы – любую анатомическую пораженную часть ПЖ.

Самая тяжелая и высокотравматичная операция с высоким риском смерти и осложнений — панкреатодуоденальная резекция. Эта методика используется при раке головки, помимо которой удаляются прилежащие органы:

• двенадцатиперстная кишка;
• желчный пузырь;
• часть желудка.

Более щадящей является разновидность операции — резекция по Фрею: разработана автором для использования при выраженных изменениях в тканях головки и непроходимости общего панкреатического протока с целью ее восстановления.

Хирургическое вмешательство сводится к удалению головки и рассечению главного протока вдоль с подшиванием его к петле ДПК. Таким образом, между ними создается широкое соустье, и панкреатический сок свободно поступает в просвет тонкой кишки.

Показания к полному удалению ПЖ (панкреатоэктомии):

• тотальный панкреонекроз;
• множественные кисты на всем протяжении железы;
• обширное злокачественное поражение;
• тяжелые травмы ПЖ с ее глубоким повреждением.

Операции при хроническом панкреатите

У пациентов с имеющимся ХП проводится 4 вида хирургических вмешательств в зависимости от органов, которые вовлекаются в операцию и ее масштаба.

Непрямые методы:

• на желудке (резекция по Бильрот I 2/3 желудка при наличии пенетрирующей в головку ПЖ язвы желудка; резекция желудка по Бильрот II при пенетрации язвы ДПК в головку ПЖ в сочетании с селективной проксимальной ваготомией);
• на желчных путях (при холелитиазе или калькулезном холецистите — холецистэктомия; формирование обходных желчных путей; папиллосфинктеропластика и другие варианты);
• на нервной системе (ваготомия — рассечение n. vagus − блуждающего нерва, спланхэктомия — иссечение чревного нерва, который является ветвью симпатического ствола, образует солнечное сплетение и передает болевые импульсы от органов брюшной полости, в том числе поджелудочной железы, в ЦНС; эффективность метода в отношении болевого симптома составляет 80%), операции проводятся эндоскопическим методом.

Прямые методы — устраняют причину задержки панкреатического секрета, чтобы восстановить его поступление в просвет ДПК (сфинктеротомия; иссечение камней из ПЖ).

Методы разгрузки панкреатческих протоков (вирсунгодуоденостомия, -гастростомия, -еюностомия и другие методики создания стом с полостью собственного протока ПЖ).

Панкреатэктомия (левосторонняя, тотальная, правосторонняя дуоденопанкреатэктомия).

Послеоперационный период: уход за пациентом

Длительность послеоперационного периода зависит от выбранной оперативной методики. При тяжелых обширных полостных операциях пациент длительное время находится в стационаре и после выписки нуждается в продолжении лечения. При проведении малоинвазивных вмешательств выписка происходит на 2−3 сутки, а еще через 2−3 дня полностью восстанавливается трудоспособность.

После операции больной находится в течение суток в палате интенсивной терапии, где за ним наблюдают и проводят необходимые медицинские процедуры. На протяжении первых 3 суток назначается полный голод. Разрешается только пить достаточное количество жидкости (вода без газа, отвар шиповника, компоты). Восполнение необходимых питательных компонентов проводится парентерально введением специальных растворов.

При стабильном состоянии на 2 сутки пациента переводят в общую хирургическую палату, где продолжается лечение. Больному назначается диетическое питание, которое корректируется врачом в зависимости от самочувствия, объективного статуса и данных контрольных лабораторных исследований.

Через 45−60 дней больной переводится на домашнее лечение. Ему прописывается постельный режим в течение 2 недель с послеобеденным сном, полный физический и психический покой, строгая диета, медикаментозное лечение. По истечении 15 дней разрешается совершать недолгие прогулки, расширяется диета, корректируется лечение.

После выписки из стационара пациент длительное время, иногда пожизненно, должен принимать назначенную терапию в зависимости от патологии и придерживаться диеты.

Возможные осложнения после операции

Прогноз для жизни и здоровья зависит от объема проведенной операции, состояния пациента в послеоперационном периоде, качества реабилитации и возникающих осложнений. К последним относятся:

• массивные кровотечения;
• инфицирование с возникновением абсцессов, перитонита;
• образование свищей;
• тромбоэмболии, тромбозы;
• ферментопатия;
• при резекции хвоста — сахарный диабет.

При развитии энзимной недостаточности и сахарного диабета назначаются ферменто- и инсулинотерапия на длительный срок, иногда — пожизненно.

Реабилитация больного и диетотерапия

В связи с нарушением выработки пищеварительных ферментов и самого процесса переваривания пищи, реабилитация включает, помимо рекомендации полного покоя, приема медикаментов, приписанных врачом, строгое соблюдение диеты. Специальное питание является частью комплексного лечения и реабилитационных мероприятий для пациента. Сколько времени придется его придерживаться, решает врач. В большинстве случаев диета назначается на всю жизнь.

После оперативного лечения рекомендуется модификация образа жизни. Это особенно важно для людей, употребляющих алкоголь. Любое нарушение диеты и продолжение приема спиртных напитков приводит к тяжелому рецидиву и резкому сокращению продолжительности жизни. Статистика отмечает высокую летальность при повторных обострениях панкреатита. Качество жизни, состояние человека зависят от выполнения им предписаний врача.

Лечебная физкультура для восстановления организма

Лечебная гимнастика входит в комплексное лечение в реабилитационном периоде. Назначается она после достижения полной ремиссии. Разрешаются регулярные пешеходные прогулки на свежем воздухе. По утрам рекомендуется зарядка с поворотами туловища, дыхательная гимнастика с глубокими вдохами и выдохами с участием живота. Большие нагрузки на мышцы, упражнения для укрепления пресса не показаны.

Хороший эффект оказывает специальный массаж органов брюшной полости. Упражнения основаны на технике индийской йоги, улучшают кровообращение в поджелудочной железе, уменьшают отек, способствуют восстановлению пищеварения. Комплекс включает правильное дыхание и концентрацию внимания, назначается врачом.

Выполнение таких нагрузок не требует специальных рекордов. Все элементы лечебной гимнастики направлены на улучшение состояния. При регулярном выполнении в сочетании с диетой можно добиться длительной ремиссии.