Описание, анатомия и патологии сфинктера Одди

Нормальное функционирование большинства пищеварительных органов зависит от многих факторов. Один из них — деятельность сфинктерной (клапанной) системы. Панкреатический и желчный протоки объединяются, образовавшийся из них общий открывается в просвет тонкой кишки посредством сфинктера Одди (СО).

Спазм сфинктера Одди – распространенное состояние, которое, по статистике, чаще встречается у женщин. Со временем вызывает прогрессирующее развитие заболеваний ПЖ и желчного пузыря.

Что такое сфинктер Одди и его роль в организме?

Сфинктер Одди – это каркас из соединительно-мышечной ткани. Он окружает конечные участки вирсунгова и желчного протоков и их общую ампулу и контролирует выход их содержимого в одном направлении. Притом СО закрывает доступ к обратному поступлению (рефлюксу) кишечного сока в панкреатический и желчный проток. Волокна его мышц расположены в различных направлениях, что дает возможность выдержать повышенное давление при поступлении в него под давлением пищеварительных соков.

Анатомия сфинктера

Сфинктер Одди – это мышечное кольцо, которое располагается в месте общего выхода в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) вирсунгова и пузырного протока. Сфинктер Одди расположен в нисходящем отделе тонкой кишки, на ее внутренней стороне, в фатеровом сосочке, который выглядит в виде небольшого возвышения. Через него в полость ДПК попадает билиарное содержимое, вырабатывающееся в печени, и поджелудочный сок с ферментами. В строении СО выделяют 3 участка:

• канал желчного пузыря;
• панкреатический канал либо общую ампулу, образованную слиянием обоих протоков;
• зона, окружающая эту ампулу.

Деятельность сфинктера обеспечивается сложной мышцей сосочка ДПК. Она состоит:

• из мышцы основания сосочка;
• дилятатора (расширителя);
• сжимателя непосредственно сосочка.

В регуляции СО также участвуют собственный сфинктер общего желчного протока и собственный сфинктер панкреатического протока.

Функции, выполняемые сфинктером

Выполняет 3 важные функции:

• способствует выбросу в просвет ДПК пищеварительных соков;
• препятствует обратному забросу в протоки содержимого тонкой кишки;
• способствует полному наполнению желчью пузыря и одновременному повышению давления в протоках.

Дисфункция сфинктера

Код по МКБ — 10 — к. 83.8. Дисфункция СО — патологическое нарушение движения желчи по общему желчному протоку в месте его слияния с панкреатическим протоком. Эту патологию изучает гастроэнтерология — наука о болезнях органов пищеварения.

По этиологии выделяют следующие формы ДСО:

• первичная — без предшествующих заболеваний;
• вторичная — является следствием какой-либо патологии.

По функциональным нарушениям:

• дискинезия с гиперфункцией;
• дискинезия со сниженной функцией.

Причины возникновения патологии

Развитие дисфункции СО связано с несколькими факторами, приводящими к патологическому состоянию не только в самом сфинктере, поджелудочной железе или желчном пузыре, но и в других органах системы пищеварения. К самым частым причинам этих нарушений относятся:

• воспаление (панкреатит, холецистит, дуоденит);
• фиброз тканей основных пищеварительных органов;
• конкременты пузыря или в протоках;
• полипы желчного пузыря;
• удаление пузыря.

Установлено, что ДСО может возникнуть у любого человека. Это не зависит от пола и возраста. Но выделено несколько категорий людей, имеющих высокие факторы риска. К ним относятся:

• женщины в период беременности, менопаузы, с другими гормональными нарушениями;
• постоянные стрессы;
• лица после холецистэктомии;
• заболевания желчного пузыря в прошлом;
• гипергликемия (высокий сахар в крови);
• астенический тип телосложения, недостаток веса;
• послеоперационный период после радикальных вмешательств на органах брюшной полости с развившимся гормональным дисбалансом и нарушением иннервации органов ЖКТ.

Патогенез и симптоматика заболевания

Если пищеварительный процесс не нарушен, из печени в желчный пузырь поступают желчные кислоты, из которых формируется желчь. По протокам различного калибра она поступает в общий билиарный проток, который сливается с вирсунговым. При попадании пищи в ДПК клетки ее слизистой оболочки выделяют гормон холецистокинин, регулирующий моторику желчного пузыря. В результате он рефлекторно приходит в гипертонус, а СО расслабляется — желчь выбрасывается в тонкую кишку.

При повышенном тонусе СО желчь и панкреатический сок поступают в кишечник нерегулярно. Это может вызвать:

• нарушения расщепления жиров;
• дисциркуляцию жирных кислот;
• дисбиоз в кишечнике.

При гипотонусе СО поступление желчи в кишечник происходит непрерывно и постоянно малыми порциями, по мере ее выработки, из-за чего ее концентрация низкая и не доходит до необходимых уровней. Это приводит к ее инфицированию, развитию воспаления и появлению холагенной диареи. Содержимое желчного протока раздражает слизистые оболочки всех пищеварительных органов и отрицательно влияет на кишечную флору, вызывая развитие диспепсии.

При дисфункции СО возникают:

• боль или ощущение постоянного дискомфорта в правом подреберье или эпигастрии;
• диспепсические проявления;
• невротические расстройства.

Боль может быть спровоцирована стрессом, хотя во многих случаях развивается в покое, во время сна. Болевой симптом развивается через 2–3 часа после еды. Локализация его различна: в эпигастральной области или правом подреберье, может иррадиировать в плечо, руку, лопатку, как при приступе стенокардии, продолжительность – до нескольких часов. С течением времени частота появления боли и ее продолжительность постепенно увеличиваются. По характеру болевой симптом — постоянный, приступов судороги или колик не наблюдается.

Виды дисфункций сфинктера

Поскольку СО состоит из 3 сегментов, в зависимости от уровня поражения выделяют несколько видов дисфункции:

• билиарную — если задерживается желчь, идущая из протоков печени;
• панкреатическую — при задержке сока с ферментами в поджелудочной железе;
• смешанную.

По панкреатическому типу

Панкреатический тип ДСО проявляется картиной воспаления поджелудочной железы: возникают боли в подреберьях или эпигастрии, проекции желчного пузыря, они могут приобретать спастический характер, ирадиировать в спину, плечо, руку, как при стенокардии, или быть опоясывающими. При наклоне вперед интенсивность боли уменьшается.

При проведении диагностики с помощью манометрии этот вид дисфункции обнаруживают в 90%. В анализах крови и мочи выявляется повышение диастазы.

По билиарному типу

Дисфункция СО по билиарному типу может протекать по-разному. Различают 3 типа билиарной дисфункции.

Первый тип характеризуется расширением общего билиарного протока, клинически проявляется желчными коликами. В тяжелых случаях развиваются приступы с интенсивным болевым синдромом в правом подреберье, которые сопровождаются структурными (увеличение диаметра СО до 12 мм) и функциональными изменениями (повышаются уровни трансаминаз крови — АЛТ, АСТ, ЛДГ, билирубина и его фракций общего белка и его компонентов).

Второй тип может проявляться также, но с менее выраженной клинической картиной.

Третий тип характеризуется только умеренными или незначительными болями, их может и не быть совсем. Других клинических симптомов не наблюдается. В крови — умеренные функциональные изменения.

Билиарная дисфункция требует незамедлительной терапии, поскольку со временем прогрессирует.

По смешанному типу

При смешанном типе в патологию вовлекается общий билиарно-панкреатический проток. У пациента появляются изменения в биохимических анализах крови: одновременно нарушаются показатели нормальной функции печени и диастаза крови и мочи. Помимо болей и жидкого стула, развиваются другие диспепсические явления: тошнота, рвота, отрыжка, выраженный метеоризм.

В таких случаях необходимо проводить расширенную диагностику.

Диагностика заболевания

Диагностические мероприятия ДСО включают лабораторные, инвазивные и неинвазивные методы исследования. Изначально выясняются жалобы больного и анамнез, проводится объективный осмотр, на основании полученных результатов назначается необходимый объем исследований.

Неинвазивные методы включают:

• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• сцинтиграфию печени.

УЗИ делается с провокационными пробами — вводятся стимуляторы. Обычно используются холецистокинин, секретин или жирная пища. Исследование проводится с промежутком в 15 минут — измеряется диаметр протоков до и после введения стимулирующего средства в течение часа. При ненарушенной деятельности СО размер протоков практически не меняется или может незначительно уменьшиться. Если он заметно превышает норму — это является косвенным критерием патологии.

Сцинтиграфия − это альтернатива манометрии, ее результаты полностью коррелируют с полученными при манометрии, но проведение сцинтиграфии не вызывает неожиданных побочных эффектов. Методика основана на внутривенном введении радиоизотопов и наблюдении двухмерного изображения функционирующих органов — оценивается поглотительная и выделительная способность печени, оценивается моторика желчного пузыря, всех крупных протоков и сфинктера Одди при различных заболеваниях: гепатите, циррозе, желчнокаменной болезни, бескаменном холецистите, дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП), развившейся после различных операций на пузыре.

К инвазивным методам относятся:

• манометрия;
• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

Они используются в сложных случаях, когда на основании УЗИ протоков и сцинтиграфии диагноз ясен не до конца. Проводится исключительно в условиях стационара под местной анестезией. Дифференциальная диагностика проводится:

• с ПХЭС — постхолецистэктомическим синдромом;
• с бескаменным холециститом;
• с дисфункцией желчного пузыря;
• со стенозом желчного или вирсунгова протока.

Лабораторная диагностика

В лабораторной диагностике изучаются биохимические показатели крови: оцениваются уровни трансаминаз (АЛТ, АСТ, ЛДГ), билирубина — общего, прямого и непрямого, диастазы крови и мочи. Эти показатели умеренно повышены.

Общеклинический анализ крови — неизменен, признаков воспаления по его результатам не обнаруживается. Общий анализ мочи также без патологических изменений.

Инструментальные методы

К инструментальным методам относятся инвазивные методы исследования:

1. Манометрия позволяет провести регистрацию давления непосредственно в сфинктере. Это разновидность эндоскопического способа: в панкреатический или общий билиарный проток через дуоденоскоп вводится трехпросветный катетер с датчиком давления и возможностью записи результатов исследования. Датчик выдает прямые сведения о состоянии сфинктера Одди, выводы о его функции делаются на основании расшифровки полученных данных. Манометрию назначают при подозрении на ДСО, холангит, обтурацию желчного или панкреатического протоков, кисту ПЖ. Эта методика проводится в комплексе с ретроградной панкреатографией. Она небезопасна: в результате инструментального вмешательства возможно развитие панкреатита.
2. Ретроградная панкреатохолангиография — основана на одновременном сочетании двух методов — эндоскопии с рентгеноскопией. С помощью эндоскопа вводят контраст в сосочек ДПК и изучают полученное на экране изображение протоков.

Лечение патологии

Лечение ДСО симптоматическое, проводится амбулаторно. В некоторых случаях при интенсивном болевом синдроме пациента госпитализируют с целью исключения острой хирургической патологии и оказания неотложной помощи. В тяжелых ситуациях лечение может проводиться консервативными методами или используются хирургические вмешательства.

Целью терапии спазма СО является:

• купирование боли;
• расслабление мускулатуры СО;
• нормализация оттока желчи и панкреатического сока.

Для их достижения в комплексном лечении используется несколько групп препаратов.

В обязательном порядке назначается диета, которая исключает употребление жирных, острых, копченых продуктов, специй, чеснока и лука. Пациенту необходимо нормализовать вес, отказаться от курения. Только при таких условиях можно вылечить патологию.

Применяется также висцеральная терапия — массаж живота, органов брюшной полости через стенку брюшной полости. Это лечебное направление получило хорошие отзывы. Основоположником и исследователем является Огулов А.Т. — Президент Ассоциации висцеральных терапевтов. Этот метод хорошо переносит и ребенок, и взрослый человек, поскольку доказана его безопасность.

Народные методы лечения должны согласовываться с врачом, даже при легком течении патологии и невыраженных проявлениях. Бесконтрольное применение традиционных растительных средств может вызвать обострение или прогрессирование патологии, не исключено развитие аллергических реакций.

Консервативные методы

Стандарт лечения включает применение препаратов, которые снимают мышечный спазм, убирают боль, нормализуют моторику органа и отток поджелудочного сока и желчи в тонкую кишку.

Чтобы снять боль и для устранения спазма сфинктера, назначаются:

• нитраты;
• блокаторы кальциевых каналов (Дилтиазем, Верапамил);
• антихолинергические препараты (Бипередин);
• спазмолитики миотропные — особенно селективен при спазме СО мебеверин — Дуспаталин; для устранения спазма и недостаточности желчного пузыря, повышения желчегонной функции применяется гимекромон — Одестон. А также используются Но-Шпа, Дротаверин, Папаверин.

Хирургические вмешательства

Радикальное хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом или местной анестезией:

• при неэффективности медикаментозного на предыдущих этапах;
• при рецидивирующем панкреатите;
• при частом болевом синдроме, нарастающем по продолжительности и интенсивности при каждом приступе.

Из хирургических методов применяются:

1. Эндоскопическая сфинктеротомия.
2. Трансдуоденальная сфинктеропластика.
3. Временная баллонная дилятация — малоинвазивная эндоскопическая методика ретроградного расширения сфинктера Одди, альтернатива папиллосфиктеротомии. Она показана при стенозе папиллярного сосочка ДПК и холелитиазе. Через эндоскоп вводится и устанавливается баллон необходимого диаметра. После его раздувания осуществляют 1–2 дилятации на протяжении 30–60 секунд. Затем баллон десуфлируют и извлекают.
4. Временное стентирование — коррекция стриктур (сужений) общего билиарного протока. Проводится эндоскопическим методом.
5. Введение ботулотоксина в дуоденальный сосок – применяется при дисфункции сфинктера Одди в качестве альтернативного лечебного метода. Механизм действия основан на снижении гиперкинетического состояния сфинктера. Это можно сделать с помощью зондирования: введенный ботокс может работать от 3 до 9 месяцев. Такой способ лечения еще нельзя ставить на поток, поскольку он находится на стадии клинического изучения.

Перед проведением стентирования предварительно выполняются:

• РПХГ с диагностической целью, что позволяет определить точную степень выраженности и протяженность сужения;
• сфинктеротомия;
• бужирование;
• дилятация протоков (балонная).

Методика сводится к эндоскопическому введению саморасправляющегося стента в сжатом состоянии. Используется металлический или пластиковый стент, который при высвобождении расправляется, убирает сужение и предупреждает развитие повторной стриктуры.

Диета и профилактика заболевания

При дискинезии сфинктера Одди специфическая профилактика отсутствует. Рекомендации содержат:

• соблюдение диеты;
• снижение веса;
• лечение сопутствующих хронических заболеваний;
• исключение стрессовых ситуаций и эмоциональных нагрузок;
• отказ от курения и алкоголя.

Диетическое питание входит в схему комплексного лечения. Нарушение диеты приводит к тому, что любые лечебные мероприятия теряют свою эффективность. Основное требование диеты — низкое содержание жира, но достаточное количество растительных волокон, отрубей (последние можно добавлять в виде пищевых добавок).

Меню составляется с учетом:

• запрещенных продуктов (жирное, острое, жареное, копченое, газированные напитки);
• разрешенных частично;
• разрешенных.

Уточнить, какие продукты необходимо исключить или уменьшить в рационе, можно с помощью специальной таблицы.

Овощи и фрукты в сыром виде запрещены: они должны запекаться, готовиться на пару и применяться в измельченном виде (пюре).

В период обострения, когда есть развернутая клиническая картина, питание должно быть дробным (небольшими порциями) и частым (5—6 раз в день), еда употребляется в теплом виде, кашицеобразной консистенции. Чтобы предотвратить застой желчи, необходим легкий ужин поздно вечером.

Прогноз на выздоровление и возможные осложнения

Прогноз при спазме СО благоприятный. При своевременном назначении комплексной терапии длительное лечение дает положительный результат: в 90% случаев наступает устойчивое клиническое улучшение.

Длительно протекающая дисфункция СО приводит к развитию осложнений. Это воспалительные процессы:

• холангит;
• калькулезный холецистит;
• панкреатит;
• гастродуоденит.

Сфинктер Одди является важной функциональной частью гепатобилиарной системы. Чтобы избежать осложнений, связанных с его патологией, необходимо вести здоровый образ жизни и своевременно обращаться за медицинской помощью при первых признаках ухудшения самочувствия.