Парентеральное питание (ПП) назначается больным, неспособным принимать пищу самостоятельно или для дополнительной пищевой поддержки. Препараты ПП применяются для введения в вену, в обход пищеварительного тракта. Они поступают в кровь и приводят к быстрому устранению нарушений.
Количество раствора вводимых аминокислот для парентерального питания подсчитывается для каждого человека индивидуально, с учетом тяжести состояния, возраста, конкретной патологии. В дальнейшем их количество и состав корректируется. Использование парентерального питания в составе комплексной терапии значительно улучшает самочувствие.
Энтеральное питание менее дорогое, чем парентеральное, которое вызывает больше осложнений, угнетает иммунитет, значительно повышает риск развития инфекции.
- Что такое парентеральное питание?
- Основные принципы и виды парентерального питания
- Средства для парентерального питания
- Показания и противопоказания
- Парентеральное питание через вены
- Установка катетера
- Энергетический баланс
- Потребность в белке
- Азотистый баланс
- Питательные вещества
- Добавки в парентеральное питание
- Электролиты
- Витамины
- Микроэлементы
- Гепарин
- Альбумин
- Инсулин
- Программа парентерального питания при панкреатите
- Начало ПП, внесение изменений и прекращение
- Наблюдение за больным
- Осложнения при парентеральном питании
Что такое парентеральное питание?
ПП предполагает введение через вену всех необходимых нутриентов (компонентов) для облегчения состояния пациента в случае недостаточного поступления необходимых белков, жиров углеводов, витаминов и минералов извне. Тем самым поддерживается внутренний гомеостаз — постоянство кислотно-щелочного и водно-электролитного состава крови. Организм при этом получает необходимое количество всех питательных веществ.
Особое значение ПП имеет у пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, нуждающихся в реанимационной помощи. Тяжелая патология сопровождается существенной недостаточностью белков, особенно после перенесенных оперативных вмешательств. Происходит усиленный распад протеинов из-за:
- высокой потребности организма в энергии;
- большой потери белка через раневую поверхность и дренажи;
- низкого количества протеинов, поступающих с пищей — после операции больной не может полноценно питаться, и нарушения их всасывания;
- усиленно вырабатывающихся после операции гормонов коры надпочечников в ответ на травму.
При хронических заболеваниях нарушается всасывание всех пищевых компонентов.
Клиническое действие парентерального питания направлено на коррекцию всех возникших нарушений. При ПП все компоненты вводятся в готовом виде в достаточном количестве и сразу усваиваются. При травмах с большой потерей крови и у онкобольных применяется кровезаменитель и инъекционные препараты железа (Ликферр, Феринжект). Беременным и при кормлении ребёнка эти лекарства вводятся с осторожностью из-за высокого риска аллергических реакций.
Основные принципы и виды парентерального питания
Для успешной комплексной терапии, в состав которой входит ПП, применяются следующие принципы введения питательных растворов:
- своевременность начала;
- непрерывность введения до окончательного восстановления нарушенных функций;
- адекватность по составу, объему вводимой жидкости, соотношению компонентов, их энергетической ценности.
Применяется классификация, согласно которой все ПП разделяются:
- на полное – все компоненты вводятся в сосудистое русло, пациент не пьет даже воду;
- частичное – парентерально вводятся лишь недостающие компоненты (аминокислоты или углеводы);
- вспомогательное — гипералиментация — необходимое избыточное питание тяжелых больных, энтеральное (через рот) или парентеральное, когда обычной еды недостаточно и требуется введения растворов;
- комбинированное – сочетание с зондовым.
Чаще питание через вену требуется на непродолжительное время (от 2–3 недель до 3 месяцев), но длительно протекающая патология кишечника может значительно ослабить организм, особенно детский. Срок применения ПП увеличивается свыше 3 месяцев.
Средства для парентерального питания
Препараты, используемые для внутривенного питания, должны:
- иметь необходимое количество и соотношение нутриентов;
- одновременно наводнять организм;
- оказывать дезинтоксикационное, детоксикационное и стимулирующее воздействие;
- быть безвредными и удобными для введения.
Для парентерального питания применяются смеси, включающие все требующиеся белки, жиры и углеводы.
Поскольку протеины усваиваются в расщепленном виде, основным источником белка при ПП служат аминокислоты гидролизатов белка: Полиамин, Левамин-70, Вамин.
Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин, Липозин.
Углеводы:
- глюкоза — с концентрацией растворов 5–50%;
- фруктоза (10 и 20%), которая, по сравнению с глюкозой, в меньшей степени раздражает стенки вен.
Это неполный список готовых искусственных смесей, которые можно приобрести в аптеке по назначению врача.
Показания и противопоказания
Парентеральное введение нутриентов является основным методом питания в первую очередь для перенесших хирургическое вмешательство. ПП назначается при отрицательном азотистом балансе. После операции он составляет 15–32 г белка в сутки, что соответствует потере 94–200 г тканевых протеинов или 375–800 г белка мышц. Это данные по расчету питания у больных, нуждающихся в реанимации. Им показано полное ПП из-за выраженного отрицательного баланса азота и невозможности получать еду естественным путем, вследствие чего возникают усиление катаболизма (распада тканей) и угнетение анаболизма (построения новых клеток).
Помимо послеоперационного периода, показаниями к полному ПП являются:
- голодание или поражение органов пищеварительного тракта;
- обширные ожоги;
- патология печени, почек, поджелудочной железы, кишечника, гипертермия, когда происходит усиленный распад белка;
- инфекции с резким обезвоживанием и нарушением всасывания при поражении кишечника (холера, дизентерия);
- психические болезни (анорексия);
- кома или продолжительное бессознательное состояние.
Согласно правилу «7 дней или 7% массы» ПП назначается пациенту, который не ел 7 дней либо при каждодневном взвешивании в стационарном отделении потерял 7% веса. При потере массы тела более 10% развивается кахексия как следствие потери калорий и белка.
После лучевой или химиотерапии ПП назначают для повышения адаптации и устранения вредных последствий после этих методов лечения. Назначение ПП происходит индивидуально у каждого больного.
В целом показания к ПП сводятся к трем пунктам:
- невозможность питания естественным путем у стабильных пациентов в течение 7 дней, у истощенных — в более короткие сроки;
- необходимость создания функционального покоя при поражении какого-либо пищеварительного органа (поджелудочной железы, кишечника, желудка);
- гиперметаболизм, при котором нормальное питание не покрывает потребности организма в необходимых нутриентах.
ПП не проводится в случаях:
- аллергии;
- отказа пациента;
- отсутствия улучшения прогноза при использовании ПП;
- возможности введения питания другими путями, покрывающее потребности в необходимых веществах.
Парентеральное питание через вены
Основной путь введения ПП — внутривенный. Манипуляция осуществляется через периферический или центральный сосуд.
В первом случае инфузия осуществляется посредством капельницы — через введенную в сосуд иглу, канюлю или катетер. Применяется при необходимости ПП в течение суток или в случае применения ПП как дополнительного способа питания.
Во втором случае вливание раствора происходит через катетер, введенный в центральный сосуд. Такая необходимость возникает для длительного ПП, когда больной находится в тяжелом состоянии или коме. Смеси вводятся через подключичную вену, реже — бедренную, еще реже — яремную.
Для введения гипертонических концентрированных растворов нельзя использовать периферические вены. Их маленький диаметр, низкая скорость кровотока, мягкость стенок приводит к флебиту или тромбозу. В крупных магистралях эти смеси из-за большего размера вены и высокой скорости крови разбавляются и не вызывают подобных изменений.
Осмолярность растворов при внутривенном введении учитывается и во избежание развития дегидратации. В периферическую кровь должны вводиться растворы, по своей плотности приближающиеся к физиологической. Нормальная осмолярность плазмы крови составляет 285–295 мосм/л, а у большинства растворов для ПП она значительно превышает эти цифры — 900 мосм/л. Вливание таких веществ (превышающих показатели 900 мосм/л) в периферический сосуд категорически запрещено.
При проведении ПП необходимо соблюдать некоторые правила:
- Протеины, липиды, углеводы вводятся только в виде их составляющих, которые сразу поступают в ткани: аминокислоты, жировые эмульсии, моносахариды.
- Смеси с высокой осмолярностью вводятся только в крупные вены.
- Система для введения препарата меняется на новую раз в сутки.
- Соблюдение скорости инфузии и объема, в определении которых учитывается вес больного: 30 мл/кг при стабильном состоянии. Для тяжелого пациента цифры увеличиваются.
- Все незаменимые компоненты ПП применяются одновременно.
Инфузионное внутривенное введение растворов по продолжительности разделяется:
- на циклическое (в течение 8 часов);
- продленное (12-18 часов);
- постоянно на протяжении суток.
Установка катетера
Для продолжительного ПП растворы и смеси вводятся через крупные центральные вены, например, подключичную. Широко применяется ее катетеризация по Сельдингеру.

Алгоритм установки венозного катетера:
- пункция сосуда иглой;
- проведение проводника через иглу в вену с удалением иглы;
- нанизывание катетера на проводник;
- введение катетера в сосуд, удаление проводника.
Предварительно производится обработка операционного поля антисептиком. Перед процедурой обработку проводят еще раз. При этом пациент лежит на спине с опущенной головой для профилактики воздушной эмболии.
Энергетический баланс
Схемы ПП питания рассчитываются с учетом энергетических потребностей. Они зависят от возраста, пола, степени катаболизма.
Существует специальная формула для расчета — Гарриса-Бенедикта. По нему подсчитывается основной обмен — энергозатраты покоя (ЭЗП). При малоподвижном образе жизни или маленьком росте и массе тела полученные показатели оказываются завышенными.
Формула для подсчета энергетического обмена:
- у мужчин: 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) — (6,8 х возраст);
- у женщин: 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) — (4,7 х возраст).
В — вес в кг, Р — рост в см.
Для расчета потребности энергии в сутки ЭЗП умножают на фактор активности метаболизма: это готовые цифры, и составляют при разной патологии:
- хирургическая (1–1,1);
- одновременно несколько переломов (1,1–1,3);
- инфекционная (1,2–1,6);
- ожог (1,5–2,1).
Примерная расчетная величина ЭЗП составляет 25 ккал/кг/сут. При умножении на фактор метаболической активности (в среднем — 1,2–1,7) получается 25–40 ккал/кг/сут.
Рекомендация при проведении ПП: после получения показателя по приведенной формуле к нему необходимо добавить еще 15%. Так учитывается потребность в энергии для самого процесса усвоения поступающих веществ.
Потребность в белке
Любой человек должен употреблять 0,8 г/кг веса белка в сутки. Необходимость в протеине зависит от тяжести состояния пациента: она увеличивается до 2,5 г/кг веса при патологии.
При проведении ПП аминокислоты, которые являются компонентами белка, используются в основном как строительный материал в анаболических процессах, а не как источник энергии. Только при ожогах и сепсисе белок употребляется организмом одновременно для двух целей. Это связано с низким усвоением липидов и углеводов у таких пациентов. При указанной патологии (тяжелые травмы, септические состояния) преобладают катаболические процессы, поэтому эффективно введение растворов с аминокислотным составом с разветвленной цепью:
- лейцин;
- изолейцин;
- валин.
Благодаря их использованию:
- быстрее нормализуются показатели крови;
- снижается количество аллергий замедленного типа.
Азотистый баланс
Азотистый баланс определяется полученным с белками и затраченным азотом. Соответственно, баланс может быть:
- нулевым – при равном поступлении и расходе азота в организме;
- отрицательным – при превышении распада азота над его поступлением;
- положительным – при поступлении азота, которое больше его расхода.
Положительным баланс считается при полном покрытии необходимости организма в энергии. У здорового человека такое состояние наблюдается даже при нулевом энергообеспечении из-за запасов в организме питательных веществ.
Отрицательный баланс азота возникает:
- при тяжелом стрессе (иногда он не восстанавливается даже до нулевого, несмотря на низкие затраты энергии);
- у больных.
Создание положительного азотистого баланса — это золотое правило парентерального введения питательных веществ: 1 г азота содержится в 6,25 г белка (16%). Определив количество азота, рассчитывается необходимое количество протеина по выделенному азоту.
Питательные вещества
В состав ПП должны входить все необходимые компоненты:
- углеводы;
- липиды;
- протеины;
- электролитные растворы;
- витаминные препараты;
- микроэлементы.
Эти пищевые составляющие должны ежедневно контролироваться.
Добавки в парентеральное питание
Для ПП применяется раствор, который не содержит других компонентов. Их добавляют в смесь при необходимости исходя из состояния пациента, для поддержания гомеостаза. Электролиты, которые должны присутствовать в растворе для внутривенного вливания: натрий, калий, кальций, фосфор. При необходимости добавляют также витамины и микроэлементы.
Электролиты
Вводимые смеси должны иметь минеральный состав, включающий основные необходимые элементы.
Калий содержится в большом количестве внутри клетки. Он теряется при форсированном диурезе, при активации метаболизма потребность в нем резко повышается. При ПП количество калия увеличивается — определяется гипергликемия. Из-за имеющейся глюкозы в составе ПП в крови повышается количество инсулина. Это активирует K+ Na+ — АТФазу и поступление ионов К+ из межклеточного жидкости в клетку.
Натрий — основной элемент межклеточной жидкости. Его определяют в плазме крови. Вводится в вену в виде солей: хлорида, бикарбоната, ацетата. Ацетат необходим для предотвращения развития ацидоза, при поступлении в организм из него образуется бикарбонат.
Магний участвует в создании мышечных клеток и структуры кости. Из организма выводится в больших количествах с мочой, поэтому важно рассчитывать диурез при его пополнении и учитывать почечный кровоток. Дефицит магния развивается при алкоголизме, истощении, патологии паращитовидных желез, приеме аминогликозидов в связи с повышенным выделением магния с мочой на его фоне. При выраженном недостатке вводится внутривенно в растворах, поскольку гипомагниемия вызывает сниженное содержание кальция в крови.
Кальций также включается в смесь, особенно при сепсисе и травмах, когда происходит его усиленная потеря. Расходуется кальций, содержащийся в костях, происходит снижение и при гиповитаминозе D. Также это происходит при гипоальбуминемии, поскольку кальций связан с этой фракцией белка (примерно 50-60%).
Фосфаты присутствуют в эритроцитах, входят в состав аминокислот, фосфпротеидов и липидов, участвуют в обменных процессах в костной ткани. При тяжелой патологии и длительном голодании развивается истощение, которое приводит к гипофосфатемии. Парентеральное питание этот процесс усиливает, поскольку глюкоза, как и в случае с калием, переводит фосфор из внеклеточной жидкости внутрь клетки.
Витамины
В ПП добавляются витаминные препараты A, D, Е в их водорастворимой форме, группа В, аскорбиновая, фолиевая кислота, биотин. Они применяются в дозировках, значительно превышающих указанную в инструкции суточную потребность. Витамин К вводится раз в 7-10 дней, кроме тех пациентов, которым назначены антикоагулянты. Пациент на гемодиализе должен получать фолиевую кислоту — добавляется в обязательном порядке, поскольку происходит ее вымывание после процедуры. При переводе на энтеральное питание он получает поливитамины в таблетках.
Микроэлементы
Основные микроэлементы (хром, марганец, медь, селен и цинк) добавляются в питательную смесь для внутривенного введения ежедневно.
Гепарин
Гепарин добавляется для улучшения проходимости вен и катетеров в дозе 1000 ед на 1л раствора.
Альбумин
Альбумин используется при тяжелой белковой недостаточности (при его содержании в сыворотке < 2,0 г/л).
Инсулин
Инсулин нет необходимости применять пациентам с ненарушенным углеводным обменом. Он нужен при выявленном сахарном диабете.
Программа парентерального питания при панкреатите
ПП используется в реаниматологии при панкреонекрозе, онкологических новообразованиях ПЖ, после проведенных хирургических операций.
Назначение белкового питания, жиров и углеводов делает нутрициолог, который определяет:
- калораж;
- состав;
- суточное количество необходимых питательных веществ.
Парентеральное питание не усиливает выработку поджелудочного сока, тем самым создает функциональный покой органу. Поэтому ПП входит в комплексную терапию панкреатита, которую начинают сразу после восстановления гомеостаза и выведения из шока. Липидные эмульсии усиливают воспалительный процесс в паренхиме железы и противопоказаны при остром панкреатите.
Начало ПП, внесение изменений и прекращение
Существует базисный протокол нутриционной поддержки пациентов с острым панкреатитом, где представлен подробный перечень необходимых смесей, их названия, инструкция по приготовлению к каждому из лекарственных препаратов и их количество, которые необходимо вводить пациентам в зависимости от степени тяжести и основных жизненных показателей. Лечение в условиях стационара проводится согласно имеющемуся руководству с методическими указаниями, которое содержит описание терапии с применением ПП по дням в зависимости от выявленной патологии, длительности применения питательных растворов, изменения в их введении по дозам и объему, и условия прекращения, согласно показателям гомеостаза. Описана также современная методика ПП, которая основана на принципах:
- переливания из различных емкостей;
- технологии «всё в одном».
Последняя разработана в двух вариантах:
- «два в одном» — двухкамерный мешок с глюкозой, электролитами и препаратами аминокислот (Нутрифлекс);
- «три в одном» — один мешочек содержит все 3 составляющие: углеводы, липиды, компоненты протеинов (Кабивен): такой контейнер имеет дополнительную возможность введения витаминов и микроэлементов – это обеспечивает сбалансированный состав смеси.
Наблюдение за больным
После выписки из стационара больной наблюдается по месту жительства. В этот период ему необходимы:
- организация рационального режима питания;
- мониторинг биохимии.
И ребёнок, и взрослый должны периодически проходить общий медицинский осмотр. В случае резкого ухудшения состояния, при появлении болей и высокой температуры послеоперационным больным рекомендуется вызвать врача на дом.
Длительное время пациент находится:
- на жесткой диете № 5п по Певзнеру (исключается жирное, острое, жареное, копченое; пища принимается часто и дробно в теплом виде);
- заместительной ферментной терапии;
- ограниченном по физическим нагрузкам режиме.
Необходим полный отказ от алкоголя и курения.
Осложнения при парентеральном питании
При ПП возможно развитие осложнений:
- технических (надрыв вены, эмболия, пневмоторакс);
- инфекционных (тромбозы в катетере или инфекции в нем, вызывающие сепсис);
- метаболических (нарушения гомеостаза из-за неправильного введения ПП, приводящие к возникновению флебитов, нарушениям функций дыхательной системы, печени);
- органопатологических (ранние и поздние).
Ранние последствия проявляются:
- аллергией;
- гипергидрозом;
- одышкой;
- головокружением, резкой слабостью;
- гипертермией;
- поясничной болью;
- воспалением в месте введения препарата.
Поздние органопатологические осложнения ПП являются результатом неправильного применения жирных эмульсий:
- холестаз;
- гепатоспленомегалия;
- тромбоцитопения и лейкопения.
Во избежание осложнений необходимо перед применением изучить флакон или пакет с сухим препаратом, дату выпуска, прочие данные, четко представлять фармакологию и совместимость назначаемых смесей, их возможность проникать через гистогематические барьеры печени, легких, мозга.
Только при тщательном соблюдении всех показаний и правил введения ПП лечение проходит успешно и пациента постепенно переводят на обычный режим.